鄂政办字〔2008〕93号

关于印发鄂伦春自治旗启动城镇居民基本
医疗保险实施方案的通知

各乡镇政府、各办事处，旗直各部门：
    现将《鄂伦春自治旗启动城镇居民基本医疗保险实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻实施。

                                         二00八年六月二十七日

鄂伦春自治旗启动城镇居民基本医疗保险实施方案 

    按照呼伦贝尔市的统一安排和根据《呼伦贝尔市城镇居民基本医疗保险试点实施办法》，为切实落实城镇居民基本医疗保险政策，特制定鄂伦春自治旗启动城镇居民基本医疗保险实施方案。
    一、城镇居民基本医疗保险指导思想
    以邓小平理论、“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻党的十七大精神，贯彻市委二届八次、旗委十二届六次全委会议精神,以人为本,落实科学发展观,构建和谐社会,全力推进惠民政策的实施，加快完善社会保障体系，建立较为完善的鄂伦春自治旗城镇居民基本医疗保险体系，使城镇居民实现病有所医。
    二、城镇居民基本医疗保险实施步骤
  （一）宣传阶段（2008年6月23日-2008年12月31日）
利用广播、电视、报纸等宣传媒介进行宣传，以居委会为点向城镇居民发放参加城镇基本居民医疗保险宣传单。
  （二）登记、参保、缴费阶段（2008年7月1日-2008年9月30日）
    从7月1日起为鄂伦春自治旗城镇居民基本医疗保险登记缴费日。
从7月1日起旗医疗保险经办机构开始受理居民参加基本医疗保险登记。各乡镇政府、办事处指派专人负责本地区的居民参保登记工作，医疗保险经办机构按各乡镇、办事处参保人数统一发放参保登记表。登记核实15日后各乡镇政府、办事处按核定的费率缴齐个人应负担的缴费部分。
中小学生，学龄前幼儿由教育局组织学校具体组织实施。
  （三）待遇支付（2008年9月1日后）
    自参保登记之日起，已缴纳全部保险费的参保居民从缴费之日起2个月后，在旗定点医疗机构住院所发生的费用即可申请到医疗保险经办机构进行报销。
    三、城镇居民参加基本医疗保险的对象
    我旗城镇居民基本医疗保险的覆盖范围为：户籍关系在本旗行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的所有城镇居民，具体对象包括：
  （一）18周岁以下的少年儿童及婴幼儿；
  （二）18周岁及以上的全日制在校学生；
  （三）18周岁及以上至女50周岁、男60周岁（劳动年龄段内）的未就业居民;
  （四）女50周岁、男60周岁及以上未参加职工基本医疗保险的所有老年居民。
    四、城镇居民参加基本医疗保险的管理
    旗医保经办机构具体负责全旗城镇居民基本医疗保险的业务经办工作。各乡镇、办事处负责辖区内城镇居民的参保管理工作，业务上接受旗医疗保险经办机构的指导。各乡镇、办事处可根据业务需要设立代办点，由社区（居委会）代为办理（以下简称代办点），以方便城镇居民参保。
  （一）18周岁以下少年儿童及婴幼儿和18周岁及以上的全日制在校学生的参保管理。
    以户籍辖区为归属，按以下分类办理：
    1、在校在册学生的参保，由教育主管部门负责发动，以学校为单位统一发放“鄂伦春旗城镇户籍在校学生医疗保险参保及缴费通知书”，由学生或家长填写签字后到户籍地医疗保险经办机构办理参保和缴费手续。教育主管部门办理参保和缴费手续时，需携带签字确认的缴费通知书、户口簿（或身份证）和近期1寸证件照二张。
    2、不在校的少年儿童以及在外地学校就学的在校生，凭本人户口簿（或身份证）以及近期1寸证件照二张，由本人或家长直接到户籍地医疗保险代办点办理参保和缴费手续。
    3、初生婴儿可凭医学出生证明，由父母或亲属到户籍地医疗保险代办点办理参保和缴费手续。
  （二）18周岁及以上城镇居民的参保管理。
    没有参加职工基本医疗保险的城镇居民和城镇老年居民，携带本人户口簿、身份证、1寸证件照二张，到户籍地医疗保险代办点办理参保和缴费手续；低保对象办理参保手续时，需另附低保证原件并提供复印件。对未达到职工基本医疗保险最低缴费年限的企业退休人员，女50周岁、男60周岁及以上的，也可参加本保险。
    五、城镇居民基本医疗保险基金的筹资标准和管理
    医疗保险基金的筹集，由旗劳动保障、财政、民政、教育等部门和各乡镇政府、办事处共同配合，协调进行，确保到位。旗劳动保障部门承担基金筹集的主管职能，旗医疗保险经办机构承担具体业务职能。
  （一）城镇居民医疗保险基金的筹集标准。
    1、参保居民每人每年筹资190元。其中：财政补助40元（自治区财政人均补助20元，市财政人均补助10元，旗市区财政人均补助10元）；个人缴纳150元。
    2、居民中的低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，每人每年筹集190元。其中：财政补助100元（自治区财政人均补助50元，市财政人均补助25元，旗市区财政人均补助25元）；个人缴纳90元。
    3、参保居民中的未成年人每人每年筹资110元。其中：财政补助40元（自治区财政人均补助20元，市财政人均补助10元，旗市区财政人均补助10元）；个人缴纳70元。
    4、参保居民中属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童每人每年筹资110元。其中：财政补助50元（自治区财政人均补助25元，市财政人均补助13元，旗市区财政人均补助12元）；个人缴纳60元。
  （二）个人医疗保险费的筹集。
    1、各乡镇、办事处为城镇居民个人医疗保险费筹集的经办机构，具体负责辖区内参保居民个人应缴纳的医疗保险费的收缴工作，征收代办点可以委托到社区（居委会），具体征收措施由各乡镇、办事处根据实际情况确定，做到公开征收、文明征收、足额征收。  
    2、医疗保险费实行一次性年缴制度，每年的8月1日-31日为宣传发动期，9月1日-10月31日为征缴期，逾期未缴纳的，从次年的1月1日起暂停享受医疗保险待遇。
    3、各乡镇、办事处指派专人具体负责本辖区内医疗保险参保缴费工作，应开设医疗保险服务窗口，受理城镇居民参保及缴费业务，在征缴个人医疗保险费时应开具旗财政部门统一印制的财政性票据。征缴工作结束后，应及时将代办点受理的参保缴费情况进行汇总，款项汇缴至“旗城镇居民医疗保险基金专户”，并将参保人员登记表分类汇总核对后及时上报到旗医疗保险经办机构。
  （三）补助资金的筹集。
    医疗保险补助资金的筹集由旗财政根据上年实际参保居民人数列入当年预算（2008）年按实际参保居民人数，及时划入“旗城镇居民医疗保险基金专户”，年末实行清理。上级补助资金按文件规定及时申请划拔到位。
    1、每年12月31日旗医疗保险经办机构进行参保居民年度结转工作。结转后，应及时将实际参保居民人数以及城镇低保人员参保人数上报旗财政局，旗财政局核定后，于次年1月份按补助标准及时划拔补助资金，确保医疗保险正常运营。
    2、12月31日后正常新增人员（含新生儿、复退军人、农转非等）要求参保的，其当年度应筹集的医疗保险费全额由个人承担，到旗医疗保险经办机构缴纳后方可办理参保手续，参保待遇从缴费次月起享受，缴费期为每个月的20日之前。
    3、已参加职工基本医疗保险的本旗城镇居民参保职工退出用人单位后，按灵活就业人员办法缴纳职工基本医疗保险费有困难的，经本人申请可转移参加城镇居民基本医疗保险，当年应缴纳的城镇居民基本医疗保险费按规定筹资标准（6个月以内的按半年计算，7个月以上的按一年计算）全部由个人承担，到旗医疗保险经办机构缴纳后方可办理参保手续，参保待遇从缴费次月起享受，缴费期为每个月的20日之前。有欠费的，须一次性补清后方可办理转移手续。办理转移时，须提供本人原职工基本医疗保险证。
    六、参保城镇居民基本医疗保险待遇的支付
    自参保登记之日起，已缴纳全部保险费的参保居民从缴费之日起2个月后，在旗定点医疗机构住院所发生的费用即可申请到医疗保险经办机构进行报销。参保城镇居民在一个参保年度内住院，起付标准为：三级医疗机为450元；二级医疗机构为300元；一级医疗机构为200元；转呼伦贝尔市以外医疗机构的，起付标准为600元。参保居民在一个年度内多次住院的，每增加一次住院，起付标准依次降低100元；起付标准最低为200元。每次住院在起付标准以内的医疗费由个人承担。
    参保居民在一个参保年度内累计住院的费用合并计算，基本医疗保险基金最高支付限额为4万元。
    起付标准以上最高支付限额以下符合规定的药品、诊疗项目目录和医疗服务设施标准的医疗费，按照医疗机构等级所确定的支付比例采取“分段计算、累加支付”的办法，按下表标准审核报销：

    其他未尽事项按《呼伦贝尔城镇居民医疗保险试点实施办法》的规定执行。
    七、参保居民就医和费用结算
  （一）参保居民在城镇职工定点医疗机构、定点零售药店就医配药发生的医药费用可列入医疗保险支付范围，定点医疗机构、定点零售药店范围与职工基本医疗保险一致。具备城镇职工定点资格的医疗机构、零售药店，应及时向旗劳动保障部门申请城镇居民基本医疗保险定点资格。
  （二）城镇居民基本医疗保险药品目录、基本医疗服务项目目录与职工基本医疗保险保持一致。
  （三）参保居民就医配药时，须持本人的《鄂伦春旗城镇居民基本医疗保险证》（以下简称“医疗保险证”）。
  （四）定点医疗机构、定点零售药店在参保居民就医配药时，应严格审核验证参保居民医疗保险证，防止冒名顶替就医配药等违规现象的发生。
  （五）参保居民因病需要到上一级定点医疗机构住院治疗的，需凭旗级以上定点医疗机构开具的转院证明，并由该院医保办（医教科）加盖章后，到旗医疗保险经办机构办理。
  （六）转院居民在外地住院治疗终结后，凭介绍信回执、转院证、医药费原始发票、就诊病历（出院小结）、费用明细清单、身份证到旗医疗保险经办机构办理审核报销手续；
    八、监督考核
  （一）旗城镇居民基本医疗保险工作领导小组根据年初制定的考核目标，在每年的12月份对乡镇、办事处和相关部门进行城镇居民基本医疗保险工作专项考核。各乡镇、办事处和相关部门要广泛宣传政策，积极主动地动员城镇居民参保缴费。
  （二）旗医疗保险经办机构要加强对参保居民医疗费用的检查和审核。定点医疗机构、定点零售药店有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
  （三）定点医疗机构、定点零售药店应当增强服务功能，提高服务质量，满足城镇居民防病、治病和配药的需要，并建立健全各种管理制度，严格管理、积极配合，因病施治，合理治疗，并协助旗医疗保险经办机构做好城镇居民基本医疗保险检查监督工作。
  （四）参保人员必须自觉遵守城镇居民基本医疗保险管理各项规定，不得弄虚作假，不得将本人的医疗保险证转借他人就医，对虚报费用或超标准费用，一经查实，除追回违规报销的费用外，停止参保居民当年享受资格，触犯法律的，移交司法机关处理。
  （五）旗医疗保险经办机构应及时为每个参保居民建立缴费记录，并提供查询服务。
  （六）旗医疗保险经办机构、乡镇、办事处工作人员，违反相关规定，徇私舞弊，损公肥私，索贿受贿，造成医疗保险基金损失的，追回经费损失，并依法予以处分。