鄂政字〔2008〕57号

关于印发《鄂伦春自治旗2008年新型农村猎区
合作医疗实施方案》的通知

各乡镇政府、办事处，旗直各部门，旗内各大企业：
    经研究，现将《鄂伦春自治旗2008年新型农村猎区合作医疗实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻实施。
    此通知

                                               二○○八年六月二十四日

鄂伦春自治旗2008年新型农村猎区合作医疗实施方案

 
      为认真贯彻落实中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定和国务院办公厅转发卫生部等部委关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知文件精神，按照自治区新型农村牧区合作医疗工作协调领导小组《关于印发自治区新型农村牧区合作医疗工作方案的的通知》（内合发［2008]1号），结合我旗新型农村猎区合作医疗（以下简称“新农合”）制度运行实际情况，修改制定本工作方案。
    一、指导思想和主要任务
  （一）指导思想
     以党的十七大精神为指导，加强领导，周密部署；从实际出发，因地制宜，尊重农猎民的意愿；统筹城乡发展、促进社会公平，解决农猎区缺医少药和看病难的问题；在认真总结工作经验的基础上，加大工作力度，健全完善新农合制度；必须把农猎民的利益放在第一位，增加补助，巩固提高，改善服务质量，确保农猎民收益。
  （二）目标任务
    经过一年的推行和落实新农合制度工作，进一步总结经验，积极研究和探索适应我旗经济发展水平、农猎民经济承受能力、医疗服务供需状况的新农合政策措施、运行机制、服务体系和监管方式。减轻农猎民因疾病带来的经济负担，提高农猎民健康水平，促进农村猎区经济和社会协调发展。
    二、基本原则和要求
    新农合制度是由组织、引导、支持，农猎民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农猎民医疗互助共济制度。推进新农合制度建设，要遵循“自愿、互助、公开、服务”的原则。
    健全完善新农合制度必须认清和把握新农合的特点。一要坚持农猎民以家庭为单位自愿参加，尊重农猎民意愿，不搞任何形式的强迫命令和硬性摊派。二要在农猎民个人筹资的基础上，加大政府支持力度，逐步建立起个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，体现互助共济性质。三要突出以大病为主，要突出以大病统筹为主重点解决农猎民因患大病而导致的贫困问题。四要以旗级为单位统筹，形成以旗级为的主管体制，加强监管，增强抗风险能力。五要加大农猎民的知情、监管的权力，增强新农合制度的公开、公平和公证性。六要把农猎民利益放在第一位，真正做到便民利民，让农猎民收益，得到满意的医疗卫生服务。七要由旗政府和各乡镇政府、办事处负责指导建立协调机构、经办机构，加强领导、管理和监督。八要建立医疗救助制度，民政部门资助贫困农猎民参加新农合并开展医疗救助。开展新农合工作，一定要根据上述要求，从维护广大农猎民根本利益出发，精心组织和运作，注重工作质量，扎实推进，为鄂伦春自治旗新型农村猎区合作医疗制度健康发展奠定良好基础。
    三、主要内容
    (一) 组织管理
     1、领导机构。鄂伦春自治旗人民政府成立由政府旗长任主任、分管卫生旗长任副主任，相关部门负责人和参加新农合的农猎民代表组成的新农合管理委员会，负责制定具体的实施方案，做好组织、协调、管理和指导工作。各乡镇政府、办事处成立相应的组织机构。村委会成立新农合管理小组。
　2、办事机构。鄂伦春自治旗新型农村猎区合作医疗管理委员会下设办公室，挂靠旗卫生局，具体负责新农合的业务管理和日常工作。各乡镇、办事处新农合管理委员会要建立经办机构，负责办理新农合日常业务。鄂伦春自治旗人民政府继续贯彻执行《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发［2004]3号）和《内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发自治区新型农村牧区合作医疗工作方案的通知》（内政办字［2006]366号）文件精神，完善和加强旗、乡镇两级新农合经办机构建设。
　3、工作经费。旗、乡镇两级新农合经办机构的人员工资和工作经费列入旗财政预算，工作经费不得从新农合基金中提取。
　（二）基金筹集
　新农合制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
　1、个人缴费。从2009年开始参合农猎民个人每年每人缴费20元。持有“低保证”的农村猎区低保户、五保户参加新农合的，个人筹资部分由民政部门给予全额资助，资助资金从民政部门医疗救助基金中支出。
　2、集体扶持。乡村集体经济组织应对新农合制度给予适当扶持，集体出资部分不得向农猎民摊派。鼓励社会团体和个人资助新农合制度。
　3、政府补助。中央财政对参加新农合的农猎民每人每年补助40元，自治区每人每年补助25元（我旗农猎民人口是在6万以下的旗县），市、旗两级财政每人每年补助20元，分别按40：25：10：10比例安排补助资金。
　（三）基金管理
　新农合基金要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理和使用。基金实行财政专户储存，收支两条线管理，必须专款专用，不得挤占挪用。
　1、管理方式。新农合基金由旗新农合管理委员会及其经办机构管理。所有新农合基金全部缴入财政部门在国有商业银行开设的社会保障基金专户，实行专帐管理。做到银行见钱不见帐，经办机构见帐不见钱，真正实现新农合基金收支分离，封闭运行。
　2、收缴方式。农猎民个人缴费可在自愿参加的前提下，由乡镇、办事处新农合经办机构组织村委会进行收缴，开具财政部门统一印制的收据；集体经济的扶持资金，由旗新农合经办机构收缴，个人和集体缴费直接缴入财政社会保障基金专户。旗财政支持资金，由财政部门根据参加新农合的实际人数，按标准及时划拨到财政社会保障基金专户。
　3、收缴期限。农猎民个人缴纳的下一年度参合基金在当年12月底前收缴完毕，规定期限，集中缴纳。并将参合人数于1月底前上报市新农合协调领导小组办公室。由医疗救助资金代缴的五保户和低保户参合个人筹资部分，民政部门要在当年3月底前交入财政社会保障基金专户。
　（四）补助原则和方式
　1、补助原则。新农合基金实行大额医疗费用统筹补助为主，建立大病统筹基金和家庭账户。将农猎民个人缴纳参合款的30％划入大病统筹基金，增大大病统筹力度。70％划入个人家庭账户。大病统筹基金用于参加新农合农猎民住院和大额医疗费用的报销，非住院医疗费用不得使用大病统筹基金（如：婚前医学检查费用、结核病治疗等公共卫生费用等）。随着筹资水平的提高，可从大病统筹基金中划出部分基金用于门诊慢性病补偿，扩大受益面。根据我旗实际，确定慢性病病种，严格管理。
　2、补助比例和额度。根据《关于印发自治区新型农村牧区合作医疗工作方案的通知》（内合发［2008]1号）文件精神，结合我旗实际制定以下补助比例和额度。
　（1）住院费用补偿基金是用于按比例补偿参加合作医疗农猎民在起付线以上，封顶线以内，并在定点医疗机构发生的住院医药费用的基金。
起付线（予以报销的起始额度）：
　乡镇卫生院起付线40元;
　旗级定点医疗机构起付线100元，阿里河镇村民在旗人民医院就诊享受乡镇卫生院的起付线40元，大杨树镇村民（宜里辖区除外）在旗二院就诊享受乡镇卫生院的起付线40元。
旗外医疗机构起付线200元。
　在不同级别医疗机构住院费用报销比例（%）。

　费用分段 乡镇卫生院 旗级定点医疗机构 旗外医疗机构
　1000以下(含1000) 50 45 40
　5000以下
　(含5000) 55 50 45
　10000(含10000)以下 60 55 50
　10000以上 65 60 60
　封顶线：每人每年30000元。
　（2）“独女户”、“双女节扎户”和住院分娩的产妇住院补偿比提高5%。
　（3）住院分娩的产妇、“五保户”、特困户在旗内医院就诊，享受住院补偿时不设起付线；
　（4）因旗二级医院医疗设备、医疗技术等原因无法医治而到旗外二级以上治疗的病种，报销比例将按二级医院标准给予核销。确定病种如下：
　呼吸系统疾病：原发性支气管肺癌；
　循环系统疾病：先天性心血管疾病、病态窦房结综合症；
　消化系统疾病：胃癌、原发性肝癌、胰腺癌、结肠癌、直肠癌；
　泌尿系统疾病：肾病综合症、肾动脉狭窄；
　血液系统疾病：白血病、淋巴瘤、凝血功能障碍性疾病；
　内分泌系统疾病：垂体瘤、腺垂体功能减退症；
　结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、系统性硬化症。
　3、报账方式。鄂伦春自治旗新型农村猎区合作医疗制度实行“一证通”的报账方式，及时审核报销农猎民在旗二级医院、乡镇卫生院等定点医疗机构的就诊费用。参加新农合的农猎民住院时采取住院费用由本人先垫付，出院结算时现场报销，定点医疗机构再与旗合管办结算的方式。转院到旗外就医的参合农猎民报销住院费用时，先到所在乡镇、办事处及行政村公式7日无异议后，由本乡镇、办事处合管办进行初步审核，并上报旗合管办最后审核报销。对定点医疗机构违反新农合制度相关规定的费用，不予核销。
　（五）监督管理
　1、监督机构。鄂伦春自治旗人民政府成立由政府常务副旗长任主任，纪检等相关部门和参加新农合的农猎民代表共同组成的新农合监督委员会，负责对新农合基金的使用和管理情况进行检查、监督。
　2、监督措施。鄂伦春自治旗新农合经办机构定期向新农合管理委员会汇报新农合基金的收支、使用情况，各乡镇、办事处及行政村要设立新农合报销公示栏，定期张榜公布新农合基金的具体收支、使用和农猎民参合、医药费用补助情况，保证参加新农合的农猎民享有参与、知情和监督的权利，确保新农合制度公开、公平、公正。要建立举报投诉制度，经办机构要向社会公布新农合经办机构的投诉电话，并在20个工作日内对投诉给予答复。审计部门要定期对新农合基金收支和管理情况进行审计，并公布审计结果。
　（六）医疗服务管理
　1、服务机构管理。鄂伦春自治旗新农合管理委员会要按照服务优质、价格低廉的原则，选择新农合定点医疗机构，原则上定点医疗机构以非营利性医疗卫生机构为主。经审查合格后，发给“鄂伦春自治旗新型农村猎区合作医疗定点医疗机构”证书，并向社会公布。参加新农合的农猎民可以在本旗范围内定点医疗机构中自主选择医疗机构就医。旗新农合经办机构与定点医疗机构签订协议书，明确双方的权利、责任和义务。定点医疗机构要通过建立各项管理制度，保证服务质量，提高服务效率。经办机构要加强对定点医疗机构的监督和管理，防止过度医疗、开大处方、多做检查，增设名目滥收费的现象。对乡村医生不合理用药，滥用激素和抗菌素要严格管理。新农合定点医疗机构证书实行年检制，对违反管理规定的医疗机构可取消其定点医疗机构资格。
　2、逐级转诊制度。鄂伦春自治旗新型农村猎区合作医疗建立科学的逐级转诊制度及双向转诊制度，合理分流病人，降低医疗服务成本，并采取有效措施，严格控制医药费用。
　3、基本用药制度。根据自治区卫生行政部门负责制定《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗基本药物目录》，结合我旗实际，制定《鄂伦春自治旗新型农村猎区合作医疗基本药物目录》，各级定点医疗机构严格按照新农合基本药物目录使用药物。
　四、保障措施
　㈠加强政府领导、落实责任
　新农合由各级政府统一领导，实施部门分工负责。卫生部门要切实发挥职能作用，搞好调查研究，加强对定点医疗机构的监督管理，加强新农合基金审核、制度建设和检查验收；财政部门要及时拨付资金，加大监督力度；民政部门要摸清贫困家庭底数，严格把关，确保把贫困救济资金用在最需要救助人群上；审计部门要定期对基金的财务收支情况进行审计和检查，保证基金的安全合理使用；食品药品监督管理部门要加强定点医疗机构药品质量的监督管理；计划、农业、扶贫等部门要将新农合纳入经济社会发展规划和本部门工作内容；代理银行要提高支持条件，完善资金管理网络系统，确保安全运行。各级政府要在加强领导、明确任务、资金保障、管理监督四个方面明确责任，保障新农合工作顺利实施。
　（二）大力宣传引导
　利用电视、报纸、宣传单和典型事例进行新农合政策、新农合的参加办法、参加人的权利与义务以及报销和管理办法等相关知识宣传，使农猎民真正认识建立新农合制度的意义，自觉自愿参加新农合。
　（三）组织培训
　通过举办培训班的形式，对各乡镇、办事处负责人、分管领导、经办人员、定点医疗机构人员以及村委会负责人进行新农合政策和相关知识的培训，提高工作人员的素质。
　（四） 提高定点医疗服务水平
　将新农合工作同农村卫生改革与建设有机结合起来，进一步加大政府投入力度，大力推进市、镇办、村三级农猎民卫生服务网的建设，改善基础设施条件，建立健全农民卫生服务体系。加强卫生人员培训，提高新农合定点医疗机构卫生技术人员的素质和综合服务能力。理顺各定点医疗机构的管理体制，健全网络，强化功能。深化医疗机构内部运行机制改革，引入竞争机制，增强活力。加大支援医疗机构服务监管，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。加强药品供应管理，为农猎民提供价廉质优的药品。
　（五）加快信息平台建设
　根据《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗信息系统建设项目方案》文件要求，明确目标、建设内容和任务，加强领导、全力实施，确保2008年6月30日前完成鄂伦春自治旗新型农村猎区合作医疗信息系统建设。