鄂政办字〔2008〕119号

关于印发鄂伦春自治旗城镇居民基本医疗保险实施方案的通知

各乡镇政府、各办事处，旗直各部门：
　　现将《鄂伦春自治旗城镇居民基本医疗保险实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻实施。

       　　                      二00八年九月二日

鄂伦春自治旗城镇居民基本医疗保险实施方案

    根据《呼伦贝尔市城镇居民基本医疗保险试点实施办法》，按照呼伦贝尔市的统一安排，为切实做好我旗城镇居民医疗保险政策落实工作，特制定城镇居民医疗保险实施方案。
    一、城镇居民医疗保险指导思想
    以邓小平理论、“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻党的十七大精神，以人为本，落实科学发展观,构建和谐社会,全力推进惠民政策的实施，加快完善社会保障体系，建立较为完善的鄂伦春旗城镇居民基本医疗保险体系，使城镇居民实现病有所医。
    二、城镇居民医疗保险实施步骤
    （一）宣传阶段（2008年6月23日—2008年12月30日）
    利用广播、电视、报纸等宣传媒介进行宣传，以居委会为点向城镇居民发放参加城镇居民医疗保险宣传单。
    （二）登记、参保、缴费阶段（2008年9月1日—2008年12月30日）
    从9月1日起为鄂伦春旗城镇居民医疗保险登记缴费日。
    从9月1日起旗医疗保险经办机构开始受理居民参加医疗保险登记。各乡镇政府、办事处指派专人负责本镇的居民参保登记工作，医疗保险经办机构按各乡镇参保人数统一发放参保登记表。登记核实日后缴费各乡镇人民政府、办事处按核定的费率缴齐个人应负担的缴费部分。
    中小学生，学前幼儿登记参保缴费由教育局组织学校具体组织实施。
    （三）待遇支付
    自参保登记之日起，已缴纳全部保险费的参保居民从缴费之日起2个月后，在鄂伦春旗定点医疗机构住院定点药店购药所发生的费用超过起付金额即可申请到医疗保险经办机构进行核销。
    三、城镇居民参加医疗保险的对象
    我旗城镇居民医疗保险的覆盖范围为：不属于城镇职工基本医疗保险制度和灵活就业人员参保政策覆盖范围的中小学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民，以及没有参加新型农村牧区合作医疗制度的农牧民工家庭中，长期随父母在城市居住的农牧民工子女，都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
    四、城镇居民参加医疗保险的管理
    旗医保经办机构具体负责全旗城镇居民医疗保险的业务经办工作。各乡镇、办事处负责辖区内城镇居民的参保管理工作，业务上接受旗医保经办机构的指导。各乡镇、办事处可根据业务需要设立代办点，由劳动社会保障事务所或社区（居委会）代为办理（以下简称代办点），以方便城镇居民参保。
    （一）18周岁以下少年儿童及婴幼儿和18周岁及以上的全日制在校学生的参保管理
    1、在校在册学生的参保，由教育主管部门负责组织，以学校为单位统一发放“鄂伦春旗城镇户籍在校学生医疗保险参保及缴费通知书”，核实确认缴费后，旗医疗保险经办机构协同教育主管部门以学校为单位一次给予办理。办理手续时，需携带学生家长签字确认的缴费通知书和1寸近期蓝底彩色照片二张。
    2、初生婴儿可凭医学出生证明，由父母或亲属到户籍地医疗保险代办点办理参保和缴费手续。
    （二）18周岁及以上其他非从业城镇居民的参保管理
    不属于城镇职工和灵活就业人员基本医疗保险对象的其他非从业城镇居民，携带本人户口簿、身份证、1寸证件照二张，到户籍地医疗保险代办点办理参保和缴费手续；低保对象办理参保手续时，需提供辖区居委会、乡镇（办事处）、民政三方的证明，另附低保证提供复印件。丧失劳动能力的重度残疾居民和重度残疾的学生儿童，需提供《残疾证》。
    五、城镇居民医疗保险基金的筹资标准和管理
    医疗保险基金的筹集，由旗劳动保障、财政、民政、教育等部门和各乡镇政府、办事处共同配合，协调进行，确保到位。旗劳动保障部门承担基金筹集的主管职能，旗医疗保险经办机构承担具体业务职能。
    （一）城镇居民医疗保险基金的筹集标准
    1、参保居民每人每年筹资215元。其中：财政补助65元（自治区财政人均补助40元，呼伦贝尔市财政人均补助15元，旗市区财政人均补助10元）；个人缴纳150元。
    2、参保居民中的低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，每人每年筹集215元。其中：财政补助125元（自治区财政人均补助70元，市财政人均补助30元，旗市区财政人均补助25元）；个人缴纳90元。
    3、参保居民中的未成年人每人每年筹资135元。其中：财政补助65元（自治区财政人均补助40元，市财政人均补助15元，旗市区财政人均补助10元）；个人缴纳70元。
    4、参保居民中属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童每人每年筹资135元。其中：财政补助75元（自治区财政人均补助45元，市财政人均补助18元，旗市区财政人均补助12元）；个人缴纳60元。
    （二）个人医疗保险费的筹集
    1、各乡镇、办事处为城镇居民个人医疗保险费筹集的组织单位，具体负责辖区内参保居民个人应缴纳的医疗保险费的收缴工作，征收代办点可以委托到社区（居委会），具体征收措施由各乡镇(办事处)根据实际情况确定，做到公开征收、文明征收、足额征收。缴费方式可以以家庭为单位。  
    2、医疗保险费实行一次性年缴制度，从参保第二年起，每年的11月底前缴纳下一年度参保医疗保险费，逾期未缴纳的，从次年的1月1日起暂停享受医疗保险待遇。
    3、各乡镇、办事处应开设医疗保险服务窗口指派专人具体负责本辖区内医疗保险参保缴费工作，受理城镇居民参保缴费业务以及报销医药费的初核代发工作，在征缴个人医疗保险费时应开具旗财政部门统一印制的财政性票据。征缴工作结束后，应及时将代办点受理的参保缴费情况进行汇总，并将参保人员登记表分类汇总核对后及时上报到旗医疗保险经办机构进行复核，复核后款项汇缴至“旗城镇居民医疗保险基金专户”。
    （三）待遇支付
    自参保登记之日起，已缴纳全部保险费的参保居民从缴费之日起2个月后，在鄂伦春旗定点医疗机构住院所发生的费用即可申请到医疗保险经办机构进行报销。
    六、参保城镇居民医疗保险待遇的支付
    （一）城镇居民参加基本医疗保险，不设个人帐户。
    （二）参保居民从缴费之日起2个月后，因病住院即可享受城镇居民基本医疗保险相应待遇。
参保后中断缴费又重新参保缴费的，应补缴断保期间医疗保险费，等待期满12个月后，方可享受城镇居民基本医疗保险基金支付的相应待遇。断保期和等待期间所发生的医疗费用不予支付。
    （三）参保居民住院执行《内蒙古自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《呼伦贝尔盟基本医疗保险诊疗项目目录及支付标准》、《呼伦贝尔盟基本医疗保险医疗服务设施支付标准》。
    （四）参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民门诊看病就医，起付线为100元，超过100元以上的，支付比例为30%，在一个年度内，最高支付额为300元。凭医院收据和费用清单到所在地城镇居民基本医疗保险经办机构报销。
    （五）参加城镇居民基本医疗保险的学生、儿童因意外伤害发生医疗费用，在一个年度内，最高支付现额为3000元。凭医院诊断证明、收据和费用清单到所在地城镇居民基本医疗保险经办机构报销。
    （六）取消《呼伦贝尔城镇居民基本医疗保险试点实施办法》第六章第二十一条《内蒙古自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》中乙类药品，《呼伦贝尔盟基本医疗保险诊疗项目目录及支付标准》中的检查费，参保人员自付20%条款。
    （七）参保城镇居民在一个参保年度内住院，起付标准为：三级医疗机构为400元；二级医疗机构为200元；一级医疗机构为100元；转呼伦贝尔市以外医疗机构的，起付标准为600元。参保居民在一个年度内多次住院的，每增加一次住院，起付标准依次降低100元；起付标准最低为200元。每次住院在起付标准以内的医疗费由个人承担。
    参保居民在一个参保年度内累计住院的费用合并计算，基本医疗保险基金最高支付限额为4万元。
    起付标准以上最高支付限额以下符合三个目录规定的药品、诊疗项目目录和医疗服务设施标准的医疗费，按照医疗机构等级所确定的支付比例采取“分段计算、累加支付”的办法，按下表标准审核报销：

            （八）参保学生、儿童患急性白血病、特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血的，一个参保年度最高支付限额为6万元。
    （九）经批准到外地就医的参保居民在医疗终结后，需持医疗保险证、转诊审批表、费用明细单或处方、病历复印件和医疗费用收据等到旗医疗工伤生育保险管理局审核报销。未经批准到外地医院住院治疗的参保居民，其医疗费用城镇居民基本医疗保险基金不予支持。
    七、参保居民就医和费用结算
    （一）参保居民在城镇职工定点医疗机构、定点零售药店就医配药发生的医药费用可列入医疗保险支付范围，定点医疗机构、定点零售药店范围与职工基本医疗保险一致。具备城镇职工定点资格的医疗机构、零售药店，应及时向旗劳动保障部门申请城镇居民医疗保险定点资格。
    （二）城镇居民医疗保险药品目录、基本医疗服务项目目录与职工基本医疗保险保持一致。
    （三）参保居民就医配药时，须持本人的《鄂伦春旗城镇居民基本医疗保险证》（以下简称“医疗保险证”）。
    （四）定点医疗机构、定点零售药店在参保居民就医配药时，应严格审核验证参保居民医疗保险证，防止冒名顶替就医配药等违规现象的发生。
    （五）参保居民因病需要到上一级定点医疗机构住院治疗的，需凭旗级以上定点医疗机构开具的转院证明，并由该院医保办加盖章后，到旗医疗保险经办机构办理。
    （六）转院居民在外地住院治疗终结后，凭介绍信回执、转院证、医药费原始发票、就诊病历（出院小结）、费用明细清单、身份证到旗医疗保险经办机构办理审核报销手续。
    （七）参保居民发生医药费后的报销实行两种核销办法:
一是直接到旗医疗工伤生育保险局报销;二是每半年旗医疗保险生育保险局，分赴各乡镇、办事处现场进行办理审核报销发放手续。
    八、其他未尽事项按《呼伦贝尔城镇居民医疗保险试点实施办法》的规定执行。
    九、监督考核
    （一）旗城镇居民医疗保险工作，旗委、政府根据制定的责任目标签定责任状，对乡镇、办事处和相关部门进行城镇居民医疗保险工作专项考核。各乡镇、办事处和相关部门要广泛宣传政策，积极主动地动员城镇居民参保缴费。
    （二）旗医疗保险经办机构要加强对参保居民医疗费用的检查和审核。定点医疗机构、定点零售药店有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
    （三）定点医疗机构和社区卫生、定点零售药店应当增强服务功能，提高服务质量，满足城镇居民防病、治病和配药的需要，并建立健全各种管理制度，严格管理、积极配合，因病施治，合理治疗，并协助旗医疗保险经办机构做好城镇居民医疗保险检查监督工作。
    （四）参保人员必须自觉遵守城镇居民医疗保险管理各项规定，不得弄虚作假，不得将本人的医疗保险证转借他人就医，对虚报费用或超标准费用，一经查实，除追回违规报销的费用外，停止参保居民当年享受资格，触犯法律的，移交司法机关处理。
    （五）旗医疗保险经办机构应及时为每个参保居民建立缴费记录，并提供查询服务。
    （六）旗医疗保险经办机构、乡镇、办事处工作人员，违反相关规定，徇私舞弊，损公肥私，索贿受贿，造成医疗保险基金损失的，追回经费损失，并依法予以从严处理。