2024年1月3日14时38分左右，在鄂伦春自治旗阿里河镇嘎仙人工湖，一名儿童在雪滑梯玩耍时意外撞到一辆拉雪车辆上，事故造成1人死亡。

事故发生后，旗委、旗政府领导高度重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第十九条之规定：“一般事故县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查”，依法成立了由旗应急局、文旅局、公安局、司法局、纪委、检察院、总工会、阿里河镇政府参加的鄂伦春自治旗阿里河镇嘎仙人工湖“1˙3”生产安全事故调查组（人员名单见附件1），展开事故调查工作。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员问询、检测鉴定、专家论证、查阅资料，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因和暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议。现将调查结果报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）事故相关单位及有关人员情况

鄂伦春自治旗乌力楞文化旅游投资有限公司（以下简称：文旅投公司），法定代表人：刘洪波。注册地为内蒙古自治区呼伦贝尔市鄂伦春自治旗阿里河镇拓跋鲜卑历史文化园，注册资本人民币伍仟万元，企业类型为有限责任公司（国有独资），主要从事旅游业务、住宿服务、餐饮服务、广播电视节目制作经营电影发行、建设施工、房地产开发经营、营业性演出、文物保护施工。统一社会信用代码：91150723MA0NJXGA5T。

刘洪波，男，46岁，汉族，身份证号：152127XXXXXXXX2139，鄂伦春自治旗乌力楞文化旅游投资有限公司法定代表人。

阿冬，男，44岁，鄂伦春族，身份证号：152127XXXXXXXX0015，鄂伦春自治旗乌力楞文化旅游投资有限公司代总经理。

何健，男，34岁，鄂伦春族，身份证号：152127XXXXXXXX0016，鄂伦春自治旗乌力楞文化旅游投资有限公司员工，负责租雪圈。

鄂微微，女，33岁，达斡尔族，身份证号：152127XXXXXXXX1225，呼伦贝尔市第五人民医院体检科护士，库松奇母亲，阿紫泰舅妈。

杨文彬，男，54岁，汉族，身份证号：152XXXXXXXX5412，临时雇佣人员。

陈启文，男，56岁，汉族，身份证号：152127XXXXXXXX001X，涉事拉雪车（车牌号为：蒙E80956）司机。

（二）工程概况及合同关系

施工地点：鄂伦春自治旗嘎仙人工湖。

主要施工内容：建设网红打卡点。

商洽经过：文旅投公司找到杨文彬，委托其再找一些工人制作雪坯，2023年12月12日杨文彬找到陈启文负责运雪工作。

合同签订情况：截止到事故发生时，无书面合同和安全协议，仅口头约定。

（三）现场勘查情况

事故发生之后鄂伦春自治旗公安局对现场进行了勘察，事故现场位于鄂伦春自治旗阿里河镇库图尔其广场人工湖内南侧冰面上，人工湖北侧为库图尔其广场，东侧为馨欣家园A区北侧空地，南侧为鄂伦春自治旗宾馆，西侧为抗日英雄纪念碑景区。

中心现场位于人工湖内雪梯滑道北侧18m湖心岛南侧45m处，勘查见此处头北尾南停放一辆红色东风牌翻斗车，车牌号为：蒙E80956。卡车为六轮两轴车，车斗内装满人造雪。车后两轮中间轴下有一个雪圈，车右前轮后侧20cm处空气滤清器出口弯管开裂。车尾南侧8m处冰面上头东脚西躺着一个儿童，儿童呈左侧卧位。

二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况

（一）事故发生经过

通过事故发生企业提供的监控视频、公安现场勘验和事故调查组询问笔录，调查组对事故经过还原如下：

2024年1月3日鄂微微带着阿紫泰、库松奇前往嘎仙人工湖上玩雪滑梯，14时20分许到工作人员何健处租用雪圈，由于鄂微微与工作人员何健认识，并未先收取押金和租雪圈费用，约定玩完付款。14时37分左右，两名儿童阿紫泰、库松奇在鄂微微带领下到达雪滑梯上面，两名儿童共坐一个雪圈（库松奇在前、阿紫泰在后抱着库松奇）从东侧雪滑梯向下滑。同时涉事拉雪车辆从人工湖南侧驶入，往嘎仙人工湖东北侧运雪，运输路线与雪滑梯底部缓冲道存在交叉。在两名儿童滑至一半时，鄂微微发现了运雪车辆，大声呼喊，并向下跑。两名儿童在滑至雪滑梯下面缓冲道处与运雪车辆右侧前轮发生碰撞，库松奇倒在车辆外侧，阿紫泰倒在前后轮中间。此时车辆继续向前行驶，车辆后轮碾压过阿紫泰后，司机停车下来查看。

（二）应急处置情况

事故发生后，死者舅妈鄂微微拨打了120急救电话，文旅投公司现场工作人员何健于15时11分左右拨打了110报警电话。120医护人员到场后抢救无效宣布死亡。

（三）善后处理情况

文旅投公司已与死者家属达成赔偿协议。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

死者：阿紫泰，性别：女，鄂伦春族，鄂伦春自治旗实验小学学生，身份证号：150723XXXXXXXX0027，年龄：7岁。

（二）直接经济损失

双方已达成赔偿协议，造成直接经济损失约182.6万元。

四、事故原因分析和性质

事故调查组通过现场分析、调查取证，查阅相关资料，并对事故相关人员进行问询的基础上，本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故原因和经过进行了综合分析，确定了事故原因，认定了事故性质和责任。

（一）事故直接原因

涉事拉雪车司机陈启文安全生产意识淡薄，在未接到明确施工许可，未在鄂伦春自治旗乌力楞文化旅游投资有限公司明确车辆具体行驶路线的情况下，驾驶车辆拉雪进入嘎仙人工湖面，且车辆行驶路线与雪滑梯缓冲道存在交叉。是事故的直接原因之一。

鄂伦春自治旗乌力楞文化旅游投资有限公司，未在雪滑梯底部缓冲道终点处设置安全防护设施①。是事故的直接原因之二。

（二）事故间接原因

鄂伦春自治旗乌力楞文化旅游投资有限公司作为建设单位安全管理混乱，未明确负责安全生产管理人员，对施工作业现场

疏于管理，也未对临时雇佣人员进行安全教育培训。是导致事故的间接原因。

五、事故性质认定

经调查认定，鄂伦春自治旗阿里河镇嘎仙人工湖“1˙3”生产安全事故，是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

      ① GB 51202-2016《冰雪景观建筑技术标准》4.3.8条。

(一)建议给予行政处罚的责任人员

1.陈启文，涉事拉雪车司机，违反操作规程和安全管理规定，

在未接到明确施工许可，未在鄂伦春自治旗乌力楞文化旅游投资有限公司明确车辆具体行驶路线的情况下，驾驶车辆拉雪进入嘎仙人工湖面，且车辆行驶路线与雪滑梯缓冲道存在交叉。建议应急管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项，作出处九千元罚款的行政处罚。

2.刘洪波，鄂伦春自治旗乌力楞文化旅游投资有限公司法定代表人，未履行主要负责人安全生产职责，未对临时雇佣人员进行安全教育培训，未明确专门人员负责施工作业安全管理，施工作业管理混乱。建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十五条第（一）项，作出处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

3.阿冬，鄂伦春自治旗乌力楞文化旅游投资有限公司代总经理，虽然未正式任命，但以代总经理身份协助刘洪波开展工作，且未在雪滑梯底部缓冲道终点处设置安全防护。建议由应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条，作出处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的责任单位

鄂伦春自治旗乌力楞文化旅游投资有限公司，作为建设单位安全管理混乱，未明确专门人员负责施工作业安全管理，也未对临时雇佣人员进行安全教育培训，现场未在雪滑梯底部缓冲道终点处设置安全防护设施，对事故负有责任。建议由应急管理部门，依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项，作出处五十万元罚款的行政处罚。

（三）建议作出书面检查的部门

旗文旅局，作为负有安全生产监督管理职责的部门，对文旅投公司安全生产工作负有监管职责，建议旗文旅局向旗人民政府作出书面检查。

对有关单位及其责任人员履职方面存在问题，建议处理意见由纪检监察机关提出。

七、防范措施及建议

（一）吸取事故教训，开展隐患排查

各乡镇、各有关部门要坚持以人民为中心的发展理念，贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示精神，牢固树立红线意识，进一步增强做好安全生产工作的紧迫感和责任感。要以事故血的教训为鉴，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，严格落实党政领导干部安全生产责任制。各部门要深刻吸取事故教训，立即组织开展本行业领域隐患排查治理工作，完善并落实安全作业制度，落实各项安全防范和应急措施，严防违章指挥和冒险作业情况的发生，坚决遏制较大以上事故发生。

（二）全面查漏补缺，堵塞监管漏洞

旗文旅局要举一反三，组织开展旅游景区领域安全生产检查工作。要针对临时用工管理、安全生产教育和培训、安全生产施工管理、等方面开展全面排查，及时发现和消除安全隐患。

（三）加强培训教育，确保意识技能到位

通过此次事故暴露出，当前我旗各行业领域从业人员年龄结构偏大、文化水平偏低，普遍未经正规的专业知识培训和教育，作业人员缺乏安全常识技能等问题。各乡镇、各部门要高度重视这一现状，要督促企业加强对相关领域从业人员安全培训教育，使所有上岗的员工都熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，具备必备的安全生产知识，掌握岗位安全操作技能；要持续开展事故警示教育，提供预防事故和应急处理的能力，坚决遏制事故的发生。     

附件：1.鄂伦春自治旗嘎仙人工湖“1·3”生产安全事故调查组成员名单

附件1

鄂伦春自治旗阿里河镇嘎仙人工湖“1·3”

生产安全事故调查组成员名单

组  长：王  齐  旗委常委、政府常务副旗长

副组长：王和新  旗政府办公室副主任

荆洪民  旗应急局局长

张  亮  旗文旅局局长

成  员：阿利伟  旗应急局副局长

周彬彬  旗文旅局副局长

吴林军  旗公安局副局长  

邱大朋  旗检察院副检察长

孟玲荣  派驻旗委宣传部纪检组长

李  磊  旗司法局副局长

马宏涛  旗总工会副主席

莫  然  阿里河镇人武部长

徐树立  旗公安局治安大队队长

海  洋  文化市场综合行政执法局局长

阿文举  文化市场综合行政执法局副局长

阿  鹏  旗应急管理综合行政执法大队队长

康瑶亮  旗应急管理综合行政执法大队办公室主任

宋立娜  旗应急管理综合行政执法大队科员

余  旸  旗应急局综合保障中心科员

调查组下设办公室，负责协调事故调查相关工作，办公室主任由应急局副局长阿利伟兼任。