鄂伦春自治旗峰鹏农机农民专业合作社

“10·22”一般生产安全事故

调查报告

 

2025年10月22日14时10分左右，鄂伦春自治旗大杨树镇峰鹏农机农民专业合作社新建农机具存放库棚发生一起施工人员高处坠落事故，造成一人死亡。

事故发生后，旗委、旗政府领导高度重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第十九条之规定：“一般事故县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查”，依法成立了由旗人民政府牵头，旗应急管理局、自然资源局、农牧局、住建局、公安局、司法局、纪委监委、人社局、总工会、大杨树镇政府等部门组成的鄂伦春自治旗峰鹏农机农民专业合作社“10·22”生产安全事故调查组（人员名单见附件1），并邀请旗检察院派人参加事故调查工作。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验查、调查取证、人员问询、查阅资料，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因和暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议。现将调查结果报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）工程概况及合同关系

工程名称：鄂伦春自治旗峰鹏农机农民专业合作社新建农机具存放库棚，工程地点：鄂伦春自治旗大杨树镇利农农机公司院内，该项目土地性质为设施农业用地，用地面积9.5亩。

工程建设单位：鄂伦春自治旗峰鹏农机农民专业合作社（以下简称峰鹏合作社）。

2024年9月15日，峰鹏合作社向鄂伦春自治旗大杨树镇政府申请设施农业用地9.5亩，建设农机具存放库棚，并与大杨树镇政府签订《内蒙古自治区设施农业用地使用协议》，使用期限为5年，自2024年9月14日至2029年9月13日。因建设库棚，峰鹏合作社法人额尔敦巴根联系了韩洋，韩洋找到徐晓涛、郭志等人，开始建设农机具存放库棚。

（二）事故相关单位及有关人员情况

1、峰鹏合作社，公司类型：农民专业合作社，法定代表人：额尔敦巴根，合作社共有从业人员4人，未建立安全管理机构和内设机构。目前正在新建农机具库棚，无其他经营项目，安全管理制度未建立健全。，出资额：壹佰万元（人民币元），成立日期：2022年12月29日，地址：内蒙古自治区呼伦贝尔市鄂伦春自治旗大杨树镇乳品厂院内。经营范围：农业机械销售；农业机械服务；粮食收购；农作物收割服务；中草药种植；中草药收购；薯类种植；蔬菜种植；豆类种植；谷物种植；初级农产品收购；农、林、牧、副、渔业专业机械的销售；农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务。

2、额尔敦巴根，男，身份证号：150422××××××2453，职务：峰鹏合作社法定代表人。

3、韩洋，男，身份证号：152224××××××5515，职务：施工现场管理人员。

4、郭志，男，身份证号：152127××××××1817，职务：雇佣工人。

5、蒋春润，男，身份证号：152127××××××1577，职务：雇佣工人。

6、李洋洋，男，身份证号：152123××××××2113，职务：雇佣工人。

7、张鹏，男，身份证号：230624××××××1959，职务：雇佣工人。

（三）现场勘查情况

现场勘验时，徐晓涛已被救护车送往医院抢救，经鄂伦春自治旗公安局刑警大队大杨树刑警中队对“10·22”高处坠落事故进行现场勘查，现场位于呼伦贝尔市鄂伦春自治旗大杨树镇利农农机公司院内，新建库房为坐北朝南一层钢架结构厂房，东西长96米，南北宽53米，高度为11米。房门位于西北侧，为对开拉门结构，进入室内混凝土地面上见一台轧板机，轧板机下侧摆放三台液压装置，室内中间位置地面上停放一台小型货车。厂房屋脊为人字形钢构，厂房顶棚北侧已安装彩钢板，顶棚南侧已安装一半彩钢板，西数第8、第9根大梁，南数第9、第10根檩条间的房顶彩钢板处有一整体板面弯折痕迹，方向向下，弯折痕迹正下方混凝土地面上见0.82米×0.31米范围的褐色斑迹，安全绳、安全帽及手套。

  二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况

（一）事故发生经过

通过调取事故发生企业资料，以及公安部门、农牧部门和应急管理部门询问笔录，对事故经过还原如下：

2025年10月22日下午徐晓涛与其他工人郭志、李洋洋、蒋春润、张鹏等在峰鹏合作社新建农机具存放库棚项目现场作业，作业内容是在棚顶打彩钢瓦，郭志和张鹏打瓦，徐晓涛和李洋洋负责拽瓦，蒋春润负责抱瓦，现场人员韩洋外出买件，未在现场。徐晓涛不知何时登上棚顶作业，14时10分左右，张鹏突然听见噗通一声，向下看去发现是徐晓涛从棚顶坠落。

（二）应急处置情况

事故发生后，几名工人从库棚顶下来，发现徐晓涛头部出血，左侧耳朵和鼻子也有出血，郭志打电话通知了韩洋，韩洋往回赶的同时，在14时15分左右让其朋友吴海全拨打了120急救电话。14时53分左右救护车将徐晓涛送到鄂伦春自治旗中蒙医院急诊抢救，经抢救无效于2025年10月22日15时40分死亡。

事故发生时峰鹏合作社法人额尔敦巴根出差在俄罗斯，联系不上，当天晚上19时30分左右知道事故后，让其亲属李云峰赶往现场。10月22日20时左右，李云峰赶到现场了解情况并安置好死者家属及善后事宜，于20时10分上报鄂伦春自治旗应急管理局。鄂伦春自治旗应急管理局21时左右上报呼伦贝尔市应急管理局。

（三）善后处理情况

峰鹏合作社与韩洋积极安抚死者家属，经调解与死者家属达成赔偿协议。

（四）应急救援评估及评估结论

2025年10月22日14时10分左右，峰鹏合作社新建农机具存放库棚发生一起施工人员高处坠落事故，事故造成一人死亡。事故发生后现场人员停止施工，查看伤者情况，拨打电话通知施工管理人员韩洋，随后拨打120急救电话，等候救护车到来。主要负责人当天晚19时30分左右知道事故后，让其亲属李云峰赶往现场了解情况，并向旗应急管理局上报此次事故。

应急救援较为及时，发生事故能立即拨打急救电话，善后工作比较顺利，能积极安抚死者家属，与死者家属达成赔偿协议，未造成事故影响扩大。但事故报告迟缓，事故发生后现场人员联系不上合作社主要负责人时，应立即向负有安全生产管理职责的部门报告。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

死者：徐晓涛，男，身份证号：152128××××××0617，年龄：37岁，工种：雇佣工人。

（二）直接经济损失

双方达成赔偿协议，经统计，事故共造成人身伤亡及善后处理支出等，直接经济损失约为131.2万元人民币。

四、事故原因分析和性质

事故调查组通过现场分析、调查取证，查阅相关资料，并对事故相关人员进行问询的基础上，本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故原因和经过进行了综合分析，确定了事故原因，认定了事故性质和责任。  

（一）事故直接原因

经过查阅事故调查组收集的资料、相关人员的问询笔录，认为导致这起事故发生的直接原因为：

1、徐晓涛安全意识淡薄，违章作业，在无高处作业资格证的情况下，擅自登高作业，未正确佩戴和使用安全防护用具^①，导致其从新建农机具存放库棚顶上坠落。① JGJ80-2016《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.5条。

2、在轻质型材屋面上作业，施工现场未搭设临时走道板，安装轻质型材板前，未采取梁下支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施^②。② JGJ80-2016《建筑施工高处作业安全技术规范》5.2.8.2条。

（二）事故间接原因

1、安全管理制度不健全，高处作业未履行审批程序，在高处作业前未对作业人员进行安全技术交底，未对作业人员进行安全教育培训^③。③ JGJ80-2016《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.3条。

2、作业现场安全管理不到位，未合理安排人员作业，现场安全管理人员未在现场全程进行监护，未监督作业人员正确佩戴和使用安全防护用具。

五、事故性质认定

经过调查认定，鄂伦春自治旗峰鹏农机农民专业合作社“10·22”高处坠落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于处罚的人员

徐晓涛，临时雇佣人员，违章作业，无高处作业资格证，在高处作业时未采取可靠安全防护措施，造成高处坠落。对本次事故负有直接责任，因在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的责任人员

1、额尔敦巴根，峰鹏合作社法定代表人。未组织对涉事的新建农机具库棚项目进行风险辨识，未组织开展隐患排查等工作，

安全生产管理制度不健全，未履行主要负责人安全生产工作职责。建议由旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十九条第一款的规定，处上一年年收入百分之四十的罚款，即23604.8元（根据额尔敦巴根提供的收入纳税明细显示2024年收入为59012元，百分之四十为23604.8元）。

2、韩洋，作为施工现场管理人员。安全责任落实不到位，

对员工的安全教育和培训工作不到位，监护职责履行不到位。现场安全防护措施不足，未履行安全管理职责，对现场安全隐患排查不到位，未及时消除事故隐患。建议由旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第二十条第一款的规定，处上一年年收入百分之二十的罚款，即11843.4元（由于韩洋无固定工作，未缴纳社保，无法提供具体收入情况。根据2024年内蒙古自治区城镇私营单位就业人员年平均工资59217元，百分之二十为11843.4元）。

（三）建议给予行政处罚的责任单位

1、峰鹏合作社，作为建设单位，未对其雇佣的人员进行统一协调管理，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未定期开展安全检查。在进行安装棚顶彩钢板作业前，未对作业人员进行安全技术交底，建议由旗应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第二款的规定，处以五十万元人民币的罚款。

（四）建议对有关单位的处理意见 

1、旗农牧局，作为行业管理部门和安全监管部门，对峰鹏合作社新建农机具库棚项目安全生产监督管理不到位，建议向旗人民政府作出书面检查。

2、大杨树镇人民政府，作为事故发生属地人民政府，对审批的项目未履行安全管理职责，建议向旗人民政府作书面检查，并由旗安委会对其进行约谈。

七、防范措施及建议

（一）吸取事故教训

旗安委会办公室要向各有关部门通报此次高处坠落事故，要求各有关部门深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展的理念，严格落实安全生产“三管三必须”的要求，督促各有关部门持续推进安全生产“治本攻坚”三年行动贯彻落实，开展高处作业专项安全检查工作，狠抓隐患排查和整改落实，坚决遏制生产安全事故的发生。

（二）切实加强安全管理

旗农牧局要监督峰鹏合作社建立健全安全生产责任制、安全生产管理制度和操作规程，明确各岗位的安全生产职责，制定危险作业审批制度，严格履行危险作业审批手续，对作业过程中可能产生的风险进行分析辨识，并采取有效防控措施。要加强安全生产投入，配备劳动防护用品并教育和监督作业人员正确佩戴和使用。

（三）强化安全教育培训

旗农牧局要督促峰鹏合作社切实落实安全生产主体责任，制定安全生产教育和培训计划，对作业人员要严格执行三级安全教育培训制度，强化对一线作业人员进行岗位操作规程、危险有害因素、应急处置措施等应知应会知识的培训，使其懂规程、知危害、会应急，切实夯实企业本质安全基础。同时要做好安全检查工作，杜绝违章指挥、违章作业和违反劳动纪律的现象。

（四）事故评估工作

按照《 国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）文件要求，事故结案后10个月至1年内成立评估工作组，由旗农牧部门具体落实，按时向旗安委会办公室提交相关材料。

附件：《鄂伦春自治旗峰鹏农机农民专业合作社“10·22”生产安全事故成员名单》

附件1

鄂伦春自治旗峰鹏农机农民专业合作社“10·22”

生产安全事故调查组成员名单

 

组  长：郭金双    旗委常委、政府副旗长

副组长：阿   迪    旗政府办公室副主任

             荆洪民    旗应急局局长

             孙   悦    大杨树镇政府镇长

成  员：阿利伟    旗应急局副局长

            白鄂峰    旗农牧科技局副局长

            王潇斌    旗农牧业综合行政执法大队法规室主任

            王会龙    旗农牧业综合行政执法大队队员

            刘东斌    旗公安局大杨树派出所教导员

             代  祥    旗纪委监委驻旗农牧科技局纪检监察组组长

            魏宏斌    旗检察院检察委员会专职委员

            陶昕举    旗住建局质量安全技术服务中心主任      

            武   涛    旗自然资源局矿管股办事员

            仲崇江    旗总工会保障与经济部部长

            陈   雷    旗人社局工伤保险股科员     

           王大军    旗司法局人民参与促进法治股股长

           马在峰    大杨树镇政府副镇长

           徐松峰    旗应急管理综合行政执法大队大队长       

           李   骁    旗应急局科员